Abstract

SO.02.04

Stadiengerechte Therapie kornealer Dystrophien

Seitz B., Osvald A., Schirra F. 
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Hornhautdystrophien führen in der Regel zu einer allmählichen Visusreduktion am „weissen Auge“. Für eine stadiengerechte Therapie ist eine adäquate Klassifizierung, die auch neue genetische Erkenntnisse berücksichtigt, unerlässlich. Bei vorwiegend oberflächlich akzentuierten Dystrophien von Epithel, Basalmembran und/oder Bowman-Lamelle (Map-Dot-Fingerprint, Meesmann, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke) komplizieren oft rezidivierende Epitheldefekte das Bild. Wenn eine konservative Therapie mit pflegenden Gelen/Salben, der Einsatz therapeutischer Kontaktlinsen und/oder eine konventionelle Abrasio corneae nicht erfolgreich waren, stellt heute die phototherapeutische Keratektomie mittels Excimerlaser (PTK) die Methode der Wahl dar. Die PTK kann wiederholt und eine lamelläre Keratoplastik (LKP) meist für lange Zeit vermieden werden. Drei wesentliche Ziele werden mit der PTK bei unterschiedlichen Krankheitsbildern in unterschiedlich akzentuierter Weise verfolgt: die Entfernung von oberflächlichen Trübungen (o-PTK), die Regularisierung des Astigmatismus (a-PTK), und die Verbesserung der Epithelhaftung (e-PTK). Bei Dystrophien mit Ablagerungen vornehmlich im Stroma (z.B. granuläre, gittrige, makuläre, Rezidive auf dem Transplantat) kann die PTK – je nach Lokalisation der Veränderungen – initial eine sinnvolle Alternative zur tiefen anterioren (ALKP) lamellären oder perforierenden Keratoplastik (PKP) darstellen. Die kritische Auswahl der Patienten spielt hier neben einigen operativ-technischen Details die entscheidende Rolle für den Erfolg nach PTK. Neben der genauen Tiefenbeurteilung der Trübung an der Spaltlampe ist eine Topographieanalyse für die präoperative Einschätzung unerläßlich. Prominente Läsionen haben eine gute, lokalisierte Läsionen mit Stromaverdünnung haben eine schlechte Prognose. Die Therapie der endothelialen Dystrophien muss differenziert gesehen werden: Während die Fuchs-Dystrophie in aller Regel in die Kornea-Transplanation (z.B. bei Visus <0,4) mündet, ist dies bei der hinteren polymorphen Dystrophie Schlichting (Cave: intraokularer Druck) nur selten nötig. Insbesondere bei älteren Patienten mit mangelnder Compliance kann eine posteriore lamelläre Keratoplastik (PLKP) – am besten in Form der „Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)“ – der PKP vorgezogen werden. Hierbei sind die Inzidenz von Fadenkomplikationen, die Höhe des Astigmatismus, aber auch der erreichbarer Visus in der Regel limitiert. Bei der congenitalen hereditären Endotheldystrophie (CHED) muss der richtige Zeitpunkt für eine PKP unter Abwägung des Amblyopie-Risikos (Operation zu spät) einerseits und des Risikos der inadäquaten Nachsorge (Operation zu früh) andererseits zusammen mit den Eltern und der Sehschule stets individuell abgewogen werden.
Für die stadiengerechte Therapie von Hornhautdystrophien stellen heute neben Kontaktlinsen und PKP die PTK und verschiedene Varianten der lamellären Keratoplastik eine unverzichtbare Bereicherung des kornealen mikrochirurgischen Spektrums dar.

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